Аллоиммунизация (Лимфоцитотерапия) лимфоцитами партнера в лечении иммунного бесплодия

     В.М.ЧЕРВИНЕЦ д.м.н., профессор, зав. кафедрой Микробиологии и вирусологии с курсом иммунологии Тверского ГМУ, г. Тверь

     В последние годы в экономически развитых странах наблюдается рост бесплодных браков, в том числе форм, обозначенных как «бесплодие неясного генеза», причины которого связывают с иммунными дисфункциями. Иммунные нарушения проявляются наличием антител против различных антигенных детерминант собственных тканей (антифосфолипидных и антинуклеарных антител, антител к половым гормонам) или сперматозоидов, что может оказывать неблагоприятное влияние на имплантацию эмбриона и вынашивание беременности [1]. Кроме того, причина бесплодия может быть обусловлена нарушением иммунных механизмов, участвующих в формировании толерантности к фетальным аллоантигенам. На это указывают многочисленные данные о нарушении Th1/Th2 баланса [2, 3], снижении количества регуляторных Т-клеток [4] и ослаблении толерегоненной активности ДК [5, 6] у женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Поиск биомаркеров, ассоциированных с бесплодием иммунного генеза, активно ведется во всем мире, однако найти универсальный параметр, позволяющий диагностировать данную патологию, до сих пор не удается, что, видимо, обусловлено патогенетической разнородностью иммунных нарушений.

     Еще в 1958 г. Payne и Rolfs обнаружили, что в крови не единожды рожавших женщин содержатся аллореактивные антитела, вызывающие агглютинацию отцовских лейкоцитов [7]. Антитела против отцовских лимфоцитов получили название блокирующих факторов (БФ) [8].

     Ранние исследования показали, что, дефицит указанных антител у женщин с наличием в анамнезе ПНБ или беременных с угрозой выкидыша [9, 10] ассоциируется с высоким сходством партнеров по HLA антигенам гистосовместимости [11, 12, 13]. Соответственно для профилактики и лечения ПНБ был предложен метод иммунизации лимфоцитами отца, позволяющий индуцировать появление БФ [9, 10]. На протяжении 20 лет метод аллоиммунизации (лимфоцитотерапии) (АИЛ) активно применяется для профилактики спонтанных выкидышей во многих странах* - Япониии1, США2, Канаде3, Англии4, Германии5, Индии6, Польше7, Греции8, Бразилии9, Китае10, Иране11, Филиппинах12 и др.

     Большинство авторов подчеркивают высокую эффективность АИЛ в лечение ПНБ [14-20].

     Авторы обратили внимание на существенную вариабельность протоколов АИЛ. В 32-х исследованиях процедура АИЛ проводилась однократно, в 16-ти - курсом от 4 до 6 раз, в 8-и - более 6 раз. При этом количество клеток для иммунизации варьировало от 10 до 200 млн и более. Введение клеток производилось с использованием различных путей - внутривенно, внутримышечно, внутрикожно, подкожно, или используя комбинированный тип. В большинстве исследований АИЛ проводили только до беременности, в 5 случаях только во время беременности и в 7 случаях иммунотерапию начинали до беременности и продолжали во время I триместра гестации. Анализ переносимости и безопасности АИЛ не выявил каких-либо осложнений или особенностей поствакцинальных реакций [23]. В рандомизированных исследованиях частота родов на фоне АИЛ составляла 68% и достоверно превышала таковую в контрольной группе (54%;p=0,02). Однако единого мнения о том, насколько клинический эффект АИЛ ассоциируется с появлением БФ, также не сложилось. В целом причина данных разночтений объясняется, по-видимому, использованием различных протоколов и принципов отбора пациентов [24].

     По данным Хониной Н.А., и соавт. 2010, 2013, дефицит БФ являлся наиболее частым нарушением, выявляемым у преобладающего большинства женщин, как при вторичном, так и первичном бесплодии. Причем в половине случаев отсутствие БФ не было ассоциировано с низким пролиферативным ответом в СКЛ, отражающим сходство партнеров по HLA-антигенам [25, 26].

     При исследовании женщин с первичным (90 женщин в среднем возрасте 34,4±2,6 лет) и вторичным (97 женщин 35,3±2,5 лет) бесплодием Хонина Н.А. с соавт, 2015 г., установила отсутствие активности БФ. После проведения курса АИЛ наличие БФ в обеих группах регистрировалось у 75% женщин.

     Клиническая эффективность оценивалась по исходам беременности. Наступление беременности регистрировали в течение 12 месяцев после проведения АИЛ. (Таблица 3). В целом у женщин с первичным бесплодием беременность наступила в 44% случаев (40 из 90), и в 40% (36/90) завершилась родами.

     У женщин с вторичным бесплодием (ПНБ) беременность наступила у 88,8% (87 из 97) женщин и завершилась родами у 65,5% (57 из 87), что было достоверно чаще, чем при первичном бесплодии (65,5% vs 40%; χ2=0,05).

     При этом успешная беременность у женщин с наличием БФ была достоверно выше, чем у женщин с отсутствием БФ (28 против 70,4%).

     Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют, что после проведения АИЛ две трети женщин, имеющих в анамнезе ПНБ, успешно вынашивают беременность, которая заканчивается родами. Эти результаты полностью согласуются с данными других авторов, продемонстрировавших высокую эффективность АИЛ в профилактике невынашивания беременности. Так, успешной беременности, завершившейся родами, после проведения АИЛ удается достичь у 40 - 80% женщин с ПНБ [27- 31].

     Проведенные исследования показали, что независимо от того, является ли бесплодие первичным или вторичным, в обоих случаях АИЛ сопровождается эффективной генерацией БФ у большей части (74-75%) женщин.

     И хотя появление методов вспомогательных репродуктивных технологий позволило существенно продвинуться в терапии первичного бесплодия, лечение данной патологии представляет существенные трудности. Поэтому полученный результат, на наш взгляд, свидетельствует о перспективности применения АИЛ для лечения инфертильности у женщин данной категории.

     Еще одним важным моментом настоящего исследования явились данные, подтверждающие значительную роль БФ в обеспечении успешной беременности. Как при первичном бесплодии, так и в группе с ПНБ частота родов у женщин с наличием БФ превышала таковую в группах с дефицитом БФ, соответственно, в 5,5 и 2,5 раза. Генерация БФ после проведения АИЛ у женщин с привычным невынашиваением является хорошо известным фактом [19, 20]. В то же выявление взаимосвязи между успешной беременностью и появлением БФ на фоне первичного бесплодия продемонстрировано нами впервые.

     Таким образом, будучи одной из давно разработанных технологий, метод аллоиммунизации (лимфоцитотерапии) отцовскими лимфоцитами в сопровождении иммунологического мониторинга может занять определенную нишу в лечении бесплодия, причем не только вторичного, но и первичного генеза.

    1. Shetty S, Ghosh K. Anti-phospholipid antibodies and other immunological causes of recurrent foetal loss--a review of literature of various therapeutic protocols//Am J Reprod Immunol.-2009.- Vol. 62.-P.19-24.

    2. Gharesi-Fard B., Zolghadri J, Haghbin H.. Soluble CD30 (sCD30) and effectiveness of leukocyte therapy in recurrent pregnancy loss patients//J Reprod Immunol.–2013.-Vol.97.-P.240-244.

    3. Mjösberg J., Berg G., Jenmalm M.C., Ernerudh J. FOXP3+ regulatory T cells and T helper 1, T helper 2, and T helper 17 cells in human early pregnancy deciduas//Biol Reprod.-2010.-Vol.82.-P.698-705.

    4. Winger EE, Reed JL. Low circulating CD4+CD25+Foxp3+ T regulatory cell levels predict miscarriage risk in newly pregnant women with a history of failure//Am J Reprod Immunol.-2011.-Vol.66.-P.320-328.

    5. Askelund K., Liddell H.S., Zanderigo A.M., Fernando N.S., Khong T.Y., Stone P.R., Chamley L.W. CD83dendritic cells in the decidua of women with recurrent miscarriage and normal pregnancy// Placenta 2004.-Vol. 25.-P.140–145.

    6. Martínez F.F., Knubel C.P., Sánchez M.C., Cervi L., Motrán C.C. Pregnancy-specific glycoprotein 1a activates dendritic cells to provide signals for Th17-, Th2-, and Treg-cell polarization//Eur J immunol.-2010.- Vol.42. –P.1573-1584.

    7. Payne R., Rolfs M.R. Fetomaternal leukocyte incompatibility//J Clin Invest.-1958.-Vol.37.-P.1756–1763.

    8. Pandey M.K., Agrawal S. Induction of MLR-Bf and protection of fetal loss: a current double blind randomized trial of paternal lymphocyte immunization for women with recurrent spontaneous abortion// International Immunopharm.-2004.- Vol.4.-P.289-298.

    9. Agarwal S., 17 R., Halder A, Sharma R.K., Agarwal S.S. Outcome of pregnancy in women with recurrent spontaneous abortion following immunotherapy with allogeneic lymphocyes//Hum reprod.-1995.-Vol.10.-P.2280-2284.

    10. Aoki K., Kajiura S., Matsumoto Y., Yagani Y. Clinical evaluation of immunotherapy in early pregnancy with X-irradiated paternal cells for primary and recurrent aborters//Am J Obstet Gynecol.-1993.-Vol.169.-P.649-653.

    11. Beer AE, Quebbeman JF, Ayers JW, Haines RF. Major histocompatibility complex antigens, maternal and paternal immune responses, and chronic habitual abortions in humans//Am J Obstet Gynecol.-1981.- Vol.141.-P.987-99.

    12. Kishore R, Agrawal S, Halder A, Das V, Shukla B. R. HLA sharing, anti-paternal cytotoxic antibodies and MLR blocking factors in women with recurrent spontaneous abortion.//J Obstet Gynaecol Res. – 1996. – Vol.22. – P.177–183.

    13. Smith J.B., Cowchock F.S. Immunological studies in recurrent spontaneous abortion: effects of immunization of women with paternal mononuclear cells on lymphocytotoxic and mixed lymphocyte reaction blocking antibodies and correlation with sharing of HLA and pregnancy outcome// J Reprod Immunol. -1988. – Vol.14. – P.99-113.

    14. Clark D.A. Cell surface CD200 may predict efficacy of paternal mononuclear leukocyte immunotherapy in treatment of human reccurent pregnancy loss//Am J Reprod Immunol.- 2009.-Vol.61.-P.75-84.

    15. Kano T, Mori T, Furudono M, Ishikawa H, Watanabe H, Kikkawa E, Warita T, Onizuka M, Takahashi M, Maeda Y, Naruse T, Inoko H, 16ura A: Human leukocyte antigen may predict outcome of primary recurrent spontaneous abortion treated with paternal lymphocyte alloimmunization therapy//Am J Reprod Immunol .-2007.-Vol.58.-P.383-7.

    16. Khonina N.A., Broitman E.V., Shevela E.Y., Pasman N.M., Chernykh E.R. Mixed lymphocyte reaction blocking factors (MRL-Bf) as potential biomarker for indication and efficacy of paternal lymphocyte immunization in recurrent spontaneous abortion//Arch Gynecol Obstet.-2013.- DOI 10.1007/s00404-013-2832-x.

    17. Kim D. Ly, Aziz N., Safi J., Agarwal A. Evidence-Based Management of Infertile Couples with Repeated Implantation Failure Following IVF//Current Women’s Health Reviews.-2010.-Vol.6.-P.200-218.

    18. Kling C., Schutzler A., Wilke G. Two-year outcome after recurrent implantation failure: prognostic factors and additional interventions//Arch Gynecol Obstet.-2008.-Vol. 278.-P.135-142.

    19. Nonako T., 36 K., Ooki I. Results of immunotherapy for patients with unexplained primary recurrent abortions – prospective non-randomized cohort study// Am. J. Reprod. Immunol.-2007.-Vol.58.-P.530-536.

    20. Pandey M.K., Halder A., Agarwal S., Srivastava M., Agarwal S.S., Agrawal S. Immunotherapy in recurrent spontaneous abortion: randomized and non-randomized trials//Internet J Gynecol Obstetrics.-2006.- ISSN:1528-8439.

    21. Porter N.F. La Coursiere Y., Scot J.R. Immunotherapy for recurrent miscarriage// Cohrane Database Syst Rev.-2006.-CD 000112.

    22. The practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Effectiveness and treatment for unexplained infertility//Fertil. Steril.-2006.-Vol.86.- P.111-114.

    23. Kling C., Steimann J., Westphal E., Magez J., Kabelitz D. Adverse effects of intradermal allogeneic lymphocyte immunotherapy: acute reactions and role of autoimmunity//Hum Reprod.-2006.-Vol. 21.-P.429-435.

    24. Pandey M.K., Agrawal S. Induction of MLR-Bf and protection of fetal loss: a current double blind randomized trial of paternal lymphocyte immunization for women with recurrent spontaneous abortion// International Immunopharm.-2004.- Vol.4.-P.289-298.

    25. Хонина Н.А., Тихонова М.А., Дзуцева И.Б., Пасман Н.М., Останин А.А., Черных Е.Р. Иммунные дисфункции у женщин с бесплодием неясного генеза// Медицинская иммунология .- 2010. - T. 12, № 6. - С. 511-520.

    26. Khonina N.A., Broitman E.V., Shevela E.Y., Pasman N.M., Chernykh E.R. Mixed lymphocyte reaction blocking factors (MRL-Bf) as potential biomarker for indication and efficacy of paternal lymphocyte immunization in recurrent spontaneous abortion//Arch Gynecol Obstet.-2013.- DOI 10.1007/s00404-013-2832-x.

    27. Pandey M.K., Thakur S, Agarwal S. Lymphocyte immunotherapy and its probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent spontaneous abortion// Arch. Gynecol. Obstet.- 2004.- Vol. 269, N 3.- P. 161-172.

    28. Pandey M.K., Rani R., Agrawal S. An update in recurrent spontaneous abortion//Arch Gynecol Obstet.-2005.- Vol.272.-P. 95-108.

    29. Wegener S., Schnurstein K., Hansch S.,Briese V., Busecke A., Müller H. Immunotherapy with Paternal Lymphocytes for Recurrent Miscarriages and Unsuccessful in vitro Fertilization Treatment// Transfusion Med Hemother.-2006.- Vol.33.-P. 501-507.

    30. Wilczyński JR, Radwan P, Tchórzewski H, Banasik M. Immunotherapy of patients with recurrent spontaneous miscarriage and idiopathic infertility: does the immunization-dependent Th2 cytokine overbalance really matter?//Arch Immunol Ther Exp.- 2012.-Vol.60.-P.151-160.

    31. Yokoo T., 36 K., Ooki I., Kikuchi A. Tamura M., Tanaka K. Alteration of TH1 and TH2 cells by intracellular cytokine detection in patients with unexplained recurrent abortion before and after immunotherapy with the husband’s mononuclear cells//Fertil Steril.-2006.-Vol. 85.-P.1452-1458.

Полезная информация: